Lagerungsmöglichkeiten

Kindern und Jugendlichen mit einer schweren Mehrfachbehinderung ist es häufig nicht möglich, einen selbständigen Positionswechsel, z.B. Drehen von der Rückenlage in die Seitlage, durchzuführen. Das lange Verbleiben in einseitigen Haltungen führt aber zu weiteren körperlichen Problemen, wie u.A. zur Wirbelsäulenverkrümmung, zu Gelenkversteifungen, zu Hüftfehlstellungen oder zu Druckgeschwüren.
Eine Haltung wird immer nach den individuellen körperlichen Voraussetzungen ausgewählt werden. Ist das Kind z.B. spastischen Einflüssen unterworfen, bietet sich eine Position an, welche einen günstigen Einfluss auf den erhöhten Spannungszustand der Muskulatur ausübt – eine sogenannte gehemmte Ausgangsstellung. – Diese Ausgangsstellung liegt in der totalen Umkehr des spastischen Bewegungsmusters: überstreckt das Kind beispielsweise in der Rückenlage den ganzen Körper, gibt man durch Unterlagerung von Kopf und Beinen eine Beugung ein.
Ist ein Kind sehr schlaff in dem Spannungszustand seiner Muskulatur, wird man ihm mit einer Körperumgrenzenden Lagerung helfen können.
Die Auswahl der Lage wird auch vom Angebot bestimmt, welches an das Kind gerichtet wird, z.B. benötigt das Kind um Essen und Trinken zu können eine Ausgangslage, welche ihm eine gute Kopf und Rumpfkontrolle bietet.
Im folgenden beschreibe ich einige Lagerungsmöglichkeiten mit ihren Vor und Nachteilen sowie ein paar “klassische“ Lagerungshilfsmittel.

Rückenlage:

Vorteile:

• Große Auflagefläche => dadurch ist wenig Energie zur Haltungsbewahrung nötig, - gute Konzentration auf Wahrnehmungsangebote.
• Ausgangslage für die Entspannung und zur Entlastung der Wirbelsäule

Nachteile:

• Häufig wird in der Rückenlage der tonische Labyrinthreflex ( s. Abb. 1. ) ausgelöst !
• Ungünstig, unmittelbar nach dem Essen oder Trinken, da die Gefahr besteht, dass die Nahrung in die Luftröhre gelangt (Aspiration).
• Häufig liegen die Kinder auf Bodenhöhe, die Betreuer steigen über sie hinweg...... .

Technik der Rückenlage:

Bei starker Überstreckung => Beugung eingeben.
Die Kopfhaltung wird unterstützt durch: Kissen, kleiner Lagerungsschlange, einem zusammengerolltem Handtuch, Sandsäckchen oder einem Keil mit ausgehöhlter angepasster Kopfform ( Abb. 2 ).

Bei Kindern die sehr stark mit dem Kopf in die Unterlage bohren, - gilt: je gebeugter der Kopf gelagert ist, desto besser. Die Unterstützung des Kopfes sollte nicht am Hinterhauptsbein das meiste Gewicht übernehmen, da dieser Druck einen Reiz zum Gegendruck auslösen kann !

Wenn die Kopfbeugung nicht ausreichend ist, um die Überstreckung zu hemmen, beugt man den Kopf plus Beugung der Schultern und Beugung des Oberkörpers: z.B. Hängematte mit seitlich stark hochgezogenem Rand, – je nachdem wo die meiste Beugung eingegeben werden soll, kann man das Ober oder das Unterteil erhöhen oder waagerechter spannen.
Weiter bietet sich für die erhöhte Rückenlage => Übergang zum Sitz - ein Knautschsack ( mit Styroporkügelchen gefüllter Sack) an, – evtl. mit rutschfester Unterlage auf einem Keil. Ein 90 Grad Winkel in Hüft und Kniegelenken hemmt die einschießenden Spasmen. ( Abb. 5)

• Oft kann ein leichter Sandsack der auf das Brustbein gelegt wird, die Überstreckung verhindern.
• Ein mit kleinen Bällen ( Bällchenbadbälle oder Tennisbälle) gefüllter Bettbezug kann auch eine gute Lagerungsmöglichkeit darstellen.

Seitenlage:

Vorteile:

• Reflexneutrale Stellung, => dem Kind schießen keine pathologischen Reflexe ein !
• Auge – Hand, Hand – Hand und Hand – Mund Kontakte werden erleichtert.
• => das Kind hat bei starker Streckspastik, häufig nur in der Seitlage die Möglichkeit etwas von einer in die andere Hand zu geben, oder z.B. an den Fingern zu lutschen !!!
• Übergreifen der Mittellinie => ist für Drehbewegungen wichtig !
• Schulung der obenliegenden Seite
• Balanceschulung, da das Kind in der Seitlage eine geringe Auflagefläche hat.
• günstiger Einfluss auf Wirbelsäulenverkrümmung – bes. bei stark asymmetrischen Kindern => schauen in welcher Seitlage die Wirbelsäule mit verringerter Verkrümmung liegt !

Nachteile:

• die Lage kann instabil sein => die Kinder fallen in die Rückenlage zurück ( z.B. bei Streckspastik ) oder drehen unkontrolliert in die Bauchlage.
• Das obenliegende Bein kann in die Innendrehung abrutschen und zu weit zu dem anderen Bein abfallen => Gefahr ( o. Unterstützung ) einer Hüftluxation !

Technik der Seitenlage:

Das obenliegende Bein mit Kissen, Schaumstoff, oder Lagerungsschlange unterlagern, damit es nicht auf das untere Bein abkippen kann. Die untere Schulter vorziehen, damit diese nicht zu viel Rumpfgewicht tragen muss.
Schräge Unterlage ( Keil ) entweder in Richtung Bauchlage oder Rückenlage um einer vermehrten Beugung oder Streckung ( => zus. Lagerungsschlange in den Rücken ) entgegenzuwirken.
Die verkürzte Seite ( Skoliose ) wird häufiger nach unten gelagert !
Die zu aktivierende Seite wird häufiger nach oben gelagert !

Das “ Kopf nach hinten drücken “ kann mit dem Unterlegen eines Keils verringert werden.
Neigt das Kind sehr zum Überstrecken – viel Beugung eingeben, indem das obere Bein möglichst in einem 90° Grad oder noch kleinerem Winkel in der Hüfte gebeugt wird. Evtl. den Kopf und den Rumpf mitbeugen. ( Abb.6 u. 7 ) –Wenn sich das Kind trotz ausgeklügelter Lagerungsstechnik in der Seitenlage sehr überstreckt, sollte man überlegen, ob nicht ein angepasstes Schaumstofflagerungsteil ( s. Fotoanhang “Maria“ ) in Frage kommt.

Bauchlage:

Vorteile:

• Aktivierung des Kopfabhebens => erste Möglichkeit die Kopfkontrolle zu üben !!
• Unterarmstütz, Handstütz können geübt werden
• mit zunehmender Kontrolle der Bauchlage werden die Bewegungen drehfreudiger, es entsteht der einseitige Unterarm und später der Handstütz, das Spiel in der Bauchlage wird möglich.
• Dehnung der oft verkürzten Hüftbeuger
• Kräftigung der oft schlappen Rückenmuskulatur
  

Nachteile:

• Gefahr des Hohlrückens im Lendenwirbelsäulenbereich (Hyperlordose)
• Viel Verlust von Speichel bei fehlendem Mundschluss => Flüssigkeitsmangel !!
• bei starker Streckspastik werden die Schultern evtl. bis hinter den Rücken verdreht => Schulterluxationen !
• bei großer Überstreckungsneigung muss die Bauchlage sehr dosiert angeboten werden, da die Gefahr einer Hyperlordosierung besteht.

Die Bauchlage ist zu bevorzugen bei Kindern welche:

• in Rückenlage Angst haben
• keine ausreichende Kopfkontrolle im Sitz erreichen
• in der Seitenlage nicht zu stabilisieren sind

=> Das heißt, es handelt sich in der Regel um Schüler, welche motorisch stark betroffen sind.

Technik der Bauchlage

Bei zu viel Beugung den Oberkörper erhöhen, indem z.B. eine Rolle unter die Achseln geschoben wird. Die Rolle sollte nicht dicker sein, als die Oberarme lang sind. Rutscht das Kind nach vorne weg, evtl. mit einem Keil unterlagern – das hilft dem Kind sich gegen die Schwerkraft aufzurichten. ( Abb. 8 )
Der Keil kann an den Hüften o. Knien enden, oder bis zu den Sprunggelenken herunterreichen.

Statt den Oberkörper zu erhöhen, kann man die Stützfläche für die Arme tiefer setzen ( z.B. liegt das Kind längs auf der Rolle und seine Arme stützen auf einem Schaumgummiblock )
Bei guter Aufrichtemöglichkeit von Kopf und Rumpf, kann man auch den Kniestand vor der Rolle probieren. ( Abb. 9 )

Stehen im Stehständer

Vorteile:

• Wirbelsäulenverkrümmungen und Gelenkversteifungen werden verzögert
• das Pfannendach der Hüfte wird besser ausgebildet, die Hüftluxation wird vermieden
• die Knochen werden belastet und somit dichter, was wiederum günstige Auswirkung auf die Frakturneigung hat und zum Wachstum anregt
  Atmung, Kreislauf und die Verdauung werden angeregt
• der Gesichtskreis erweitert sich, das Kind hat eine gemeinsame Ansprachehöhe mit allen anderen => Kommunikative Ausgangsstellung !

Nachteile:

• mögliche Verstärkung von Überstreckungen, wenn die Schüler ihren Streckspasmen im Stand sehr stark ausgeliefert sind
• bei sehr spannungsarmen ( hypotonen ) Kindern “hängen“ diese im Stehständer und verstärken ihren Rundrücken ( schrägverstellbaren Stehständer wählen )

Zielgruppe:

• Kinder, welche viel im Zwischenfersensitz hocken, => um Beugekontrakturen in Hüften und Knien vorzubeugen.
• Kinder welche sich zum Stand alleine hochziehen, aber nur mit pathologischen Haltungen stehen können, bzw. gehalten werden müssen => die Hände können im Stand frei werden zum Spiel!
• Kinder mit einer Hüftproblematik ( Absprache mit dem Arzt ! ), da durch das Stehen der Hüftkopf besser ausgebildet wird.
• Nach Op`s der Hüft, Knie oder Fußgelenke sollten die Kinder frühzeitig wieder stehen => Absprache mit dem Arzt.
• Kinder welche durch den Stand zu neuen Erfahrungsmöglichkeiten angeregt werden sollen.

Technik des Stehens im Stehständers:

Mit dem Rolli an den Stehständer heranfahren. Abschnallen von Beckengurt und Fußriemen, das Kind soll nach vorne rutschen, die Füße werden in die Fußschalen gestellt, das Kind kann sich am Tisch festhalten und evtl. mithelfen sich in den Stand hochzuziehen. Beckenbügel schließen und kontrollieren ob die Kniegelenke in den Knieschalen stehen oder ob die Hüfte verdreht ist. Korrektur.
Manche Kinder brauchen Innenschuhe oder Einlagen oder spez. orthopädische Schuhe zum Stehen, da der Fuß z.B. in den Knick abrutscht.
Der Stehständer sollte schrägverstellbar sein wenn das Kind noch Probleme mit der Kopf und Rumpfkontrolle hat s. Bauchlage
Das Zubehör wird individuell auf jedes Kind angepasst, z.B. Tischranderhöhung, seitl. Rumpfführung, andere Fußschalen etc. => Rehatechniker

(Abb.10 / Stehständer der Firma Rehatec Dieter Frank GmbH )

Sitz

Damit ein Kind gut sitzt, muss es über eine gute Kopf und Rumpfkontrolle verfügen. - Viele der schwermehrfachbehinderten Kinder und Jugendlichen erreichen diese Kontrolle nie. Trotzdem sollte ihnen mit Hilfe von einer angepassten Sitzschale diese Lernausgangslage angeboten werden. Die Sitzschale muss so konzipiert sein, dass dem Kind die Vorteile des Sitzens ermöglicht werden.

Vorteile des Sitzens: Nur bei guter Sitzschale!

• Kommunikation !
• Essen, Spielen, Lernen auf gemeinsamer Höhe mit den Anderen.
• Unterarm und Handstütz können geübt werden und dienen zur Haltungsbewahrung
• Hand – Hand Koordination, Auge - Hand – Mund Koordination
• Raumwahrnehmung

Nachteile des Sitzens: Besonders bei unangepasstem Sitz!

• Belastung der Wirbelsäule und der Hüftgelenke (Rundrücken, Hüftluxationen)
• Überstreckungen werden nicht gehemmt ( Hyperlordose, Schulterluxationen )
• Kopf hängt runter Beine und Füße werden nicht in eine funktionelle Haltung geführt ( z.B. weil Abduktionskeil oder Fußschalen fehlen )
• kaum eigenaktives Handeln ( z.B. Greifen von Spielzeug ) möglich.

Technik des Sitzens:

Ein guter Hilfsmitteltechniker ist gefragt, – mit der Bereitschaft verschiedenste Vorschläge auszuprobieren. Sitzschalen sind teuer => nur keine falsche Bescheidenheit !

Sitzschalen müssen für jedes Kind absolut individuell angepasst werden. Hier nur ein paar Tipps:

• Eine gute Beckenführung ist der Schlüsselpunkt des Sitzens !!!
• Es kann ein Beckenbügel, eine Sitzhose ( bei Jungs nicht ) oder nur ein Abduktionskeil für eine gute Beckenführung sorgen. Wenn der Hüftwinkel kleiner als 90° ist, hemmt er die Überstreckungen, ist er größer, sorgt er für mehr Spannungsarbeit im Rumpf. Den richtigen Winkel zu finden heißt: ausprobieren.
• Die Sitzlänge muss stimmen, d.h. das Kind muss mit dem Po an der Rückenlehne ansitzen und die Kniekehlen sollten einen Fingerbreit Abstand zur Sitzfläche haben.
• Die Sitzbreite sollte die Winterkleidung mit berücksichtigen , aber trotzdem einen stabilen Halt bieten.
• Die Rückenlehne endet am Knickpunkt der Brustwirbelsäule.
• Rumpfführungspelotten können dem Kind einen guten Halt bieten um seitlich nicht abzukippen. Der Rumpf kann weiter über einen Brustgurt, eine Sternum - Pelotte oder eine Brust – Schulter – Pelotte stabilisiert und gestützt werden.
• Für die Kopfstütze gibt es verschiedene Möglichkeiten: Hinterhauptspolster, Rechteckige Kopfstütze, Muschelform => ausprobieren.
• Die Füße können mit Riemen oder Schalen fixiert werden – manchmal reicht eine rutschfeste Unterlage schon aus.
• Die Höhe vom Tisch wird über die Armlehnen eingestellt, der Tisch kann zum Einschieben oder zum Umklappen sein.
• Die Schale sollte nach hinten neigbar sein, um die Druckpunkte auch mal verteilen zu können. Über einen Adapter ist die Schale vom Untergestell lösbar und evtl. als Schaukelsitz, als Füttersitz in der Wohnung, oder als Autositz einsetzbar.
• Die Sitzschale sollte mit dem Schwerpunkt über der hinteren Reifenachse stehen, das erleichtert das Schieben. Die Reifen gibt’s mit Luftfüllung – der richtige Luftdruck ist entscheidend für die Bremswirkung der Hebelbremsen, oder mit Vollgummibereifung - diese ist härter und bietet weniger Komfort.

Also jede Menge gibt’s zu beachten !

Vgl. Literaturliste:

• Holtz, R.: Therapie und Alltagshilfen
• Adressenhinweise für technische Hilfen für Behinderte / Berufsförderungswerk Heidelberg
  

Fotoanhang “Maria“:

Maria ist ein 4 jähriges Mädchen mit einer schweren spastischen Tetraparese. Sie besucht seit einem Jahr den Schulkindergarten der Paul – Meyle Schule in Heilbronn.
Für sie Lagerungsmöglichkeiten zu finden, in denen sie spielen kann, ist eine tägliche Herausforderung und ein ständiges Ausprobieren. Ein paar Beispiele:

clicken Sie auf die Bilder, um sie groß zu sehen...

M. Bühnen